KİŞİSEL VERİ SAHİBİ TARAFINDAN VERİ SORUMLUSUNA YAPILACAK BAŞVURULARA İLİŞKİN FORM
- Gösterim: 815
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu ve Emre Tambay – Uzm. Dr. Emre Tambay Dermatoloji Kişisel Verilerin Korunması ve İşlenmesi Politikası uyarınca kişisel veri sahiplerine kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı mevcuttur. Bu çerçevede yazılı, kayıtlı elektronik posta adresi, güvenli elektronik imza, mobil imza ya da Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’de belirtilen diğer yöntemlerle tarafımıza yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak;
- Veri Sahibi’nin şahsen başvurusu ile,
- Noter vasıtasıyla,
- Veri Sahibi’nce “güvenli elektronik imza veya mobil imza” ile imzalanarak kayıtlı elektronik posta adresimize gönderilmek suretiyle,
- Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ hükümleri çerçevesinde,
tarafımıza iletilebilecektir.
Aşağıda, ‘’Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’’ hükümleri saklı kalmak kaydıyla, tarafımıza yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru kanalları hususunda bilgiler verilmektedir.
A. Başvuru Sahibi iletişim bilgileri:
|
İsim: |
|
|
Soyisim: |
|
|
TC Kimlik No/Pasaport No: |
|
|
Telefon No: |
|
|
Faks No: |
|
|
E-posta adresi: |
|
|
Adres: |
|
|
|
|
|
|
B. Lütfen tarafımız ile olan ilişkinizi belirtiniz.
|
☐ Hasta ☐ Ziyaretçi ☐ Eski Çalışan olarak Çalıştığım Yıllar : ☐ Üçüncü Kişi Firma Çalışanıyım Lütfen çalıştığınız firma ve görev bilgisini açıklayınız |
☐ Çalışan ☐ İş Ortağı ☐ İş Başvurusu / Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım Tarih : ………………………………………………………………….. ☐ Diğer: …………………………………………………………….. |
|
Tarafımız ile iletişimde olduğunuz Birim:………………….………………………………………………………… Konu: ……………………………………..…………………………………….……………...………………………………………………… |
|
C. Lütfen Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak açıklayınız:
.....................................................
.....................................................
.....................................................
D. Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:
- Elden teslim almak istemekteyim.
- E-mail adresime gönderilmesini istemekteyim.
- Adresime gönderilmesini istemekteyim.
İşbu başvuru formu, tarafımız ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, tarafımızca işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için tarafımızca ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde tarafımızca, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı sorumluluk kabul edilmemektedir.
Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi)
Adı Soyadı :
Başvuru Tarihi :
İmza :